現在、糖尿病専門医の間では、日本人の２型糖尿病はインスリン分泌不全であるからＳＵ薬やインスリンさらにはインクレチン関連薬を中心にした治療が必要であるという治療概念が主流です。
しかしながら、私は今の日本人の２型糖尿病（インスリン非依存性糖尿病）の病態はインスリン抵抗性（インスリン感受性低下）が主な原因であると考えています。
したがって２型糖尿病治療の主体はインスリン抵抗性改善薬であるべきなのです。
SU薬やインスリン治療により低血糖と高血糖の波が大きくなり血糖コントロールも不良である多くの患者の方々がおられます。この血糖の変動は最近になり持続血糖モニター（CGM）によってますます明らかになっています。
低血糖からくる空腹感による食欲亢進と食事療法との精神的葛藤も多くの患者の方々を悩ませています。
特にインスリン治療の場合、患者の方々は低血糖に対する不安感とインスリン注射のストレスで大変な負担を強いられています。このような治療が最善であるはずがありません（ただし1型糖尿病の方はインスリンが必要です）。
またSU薬やインスリン治療が引き起こす高インスリン血症は、動脈硬化や癌の発症を促進する危険性が指摘されています。SU薬やインスリン治療では心筋梗塞、脳卒中や癌を予防することは困難です。インスリンはホルモンであり高い血中濃度は害となるのです。
現在世界中で広く用いられているインスリン抵抗性改善薬は、メトホルミン（メトグルコ®）とピオグリタゾン（アクトス®）です。共に肥満の有無に関係なく有効です。今後も糖尿病の新薬が発売される予定になっていますが、これらの薬剤を越えるインスリン抵抗性改善薬はありません。
血糖降下作用に加え、メトホルミンには抗癌作用があり、ピオグリタゾンには抗動脈硬化作用があるすばらしい薬剤です。私はこれらの薬剤を十分に用いてインスリン抵抗性を解除することが現在における最善の２型糖尿病治療であると確信しています。
特にこの二剤の併用療法は驚くべき効果を生む場合が多いことを経験しています。
確かに2型糖尿病でもインスリン分泌が著明に低下しやむを得ずSU薬やインスリン治療が必要な方もおられます。
しかしながら多くの患者の方々はインスリン抵抗性改善薬を十分に用いられることなくＳＵ薬やインスリン治療を行われているのではないでしょうか？
これらの薬剤を使いこなすためには十分な臨床経験と２型糖尿病の病態に関する深い理解が必要であり、日本全体でみても信念を持ってこのような治療を行っている医師は現在まだ少数です。
またインクレチン関連薬は最近日本では多く使われている薬剤ですが、インクレチンもホルモンであり高インクレチン血症の有害性やDPP4阻害による免疫低下などまだまだ長期的副作用が未知の段階です。
２型糖尿病の病態から考えても現時点において第１選択薬にするべき薬剤ではないと考えています。
また新薬であるSGLT２阻害薬は、慎重に適応を選べば体重減少、血中インスリン濃度低下を期待できる薬剤ですが、個人差が大きく脱水などの危険性もあり注意深く経過をみていく必要がある薬剤です。医師としての倫理観を大切にしたいと思います。
私は、一人でも多くの糖尿病患者の方々が笑顔で最小限のストレスで最高の健康状態を維持できることを目指して日々診療を行っています。
参考文献
1) 山本哲郎「転換期の２型糖尿病治療」臨床と研究 第８６巻１２号
2) 山本哲郎「インスリン抵抗性改善剤併用によるインスリン離脱療法」第56回日本糖尿病学会抄録
